Medical questionnaire form

Cher Patient

Remplir ce formulaire est essentiel pour un traitement dentaire sûr et efficace. Vos réponses nous permettront d’en savoir plus de vos plaintes antérieures, votre sensibilité potentielle aux médicaments, votre état de santé actuel, et nous pouvons commencer votre traitement en savant ces informations. Veuillez lire attentivement les questions et faciliter notre travail avec vos réponses. Si vous avez besoin d’aide, n'hésitez pas à contacter notre collègue. Nous traitons les données qui nous sont confiées avec la plus grande discrétion et conformément à la loi sur la gestion des données applicable.

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Marquez votre réponse à l'endroit correspondant. Si oui, veuillez écrire les détails à côté.


Health condition

Vous faites du sport?

Marquez votre réponse à l'endroit correspondant.

Êtes-vous inquiet, ou avez-vous peur pendant le traitement dentaire ?

Avez-vous déjà reçu une anesthésie dentaire?

Was there any complication during the local anaesthesia?

Avez-vous été diagnostiqué avec une allergie?

Avez-vous été diagnostiqué avec une sensibilité aux médicaments?

Avez-vous été diagnostiqué avec une sensibilité aux métaux?

Pour les femmes : êtes-vous enceinte?

Étiez-vous à l'hôpital dans les 2 ans passés?

Avez-vous déjà été opéré?

Vous fumez?

Prenez-vous actuellement des médicaments?


Avez-vous ou aviez-vous déjà eu une des maladies suivantes? Marquez votre réponse dans la case appropriée. Si oui, écrivez le problème actuel.


Illnesses

Souffrez-vous d'une maladie infectieuse ? (p. ex. VIH, sida, hépatite, herpès, tuberculose, etc.)

Avez-vous eu un cancer à cause duquel vous avez reçu une radiothérapie et / ou une chimiothérapie?

Maladie liée au sang (p.ex. tendance au saignement, anémie, thrombose, etc.)?

Maladie circulatoire (p.ex. problèmes cardiaques, hypertension artérielle, etc.)?

Maladie pulmonaire (p.ex. asthme, bronchite, pneumonie, tuberculose, etc.)?

Diabète?

Maladie rhumatismale, douleurs articulaires et musculaires?

Maladie gastro-intestinale (p.ex. ulcères, troubles de l'absorption, etc.)?

Maladie rénale?

Trouble du système nerveux (p.ex. épilepsie, vertiges, tendance à l'évanouissement, migraine, etc.)?

Troubles hormonaux (p.ex. glande thyroïde, capsules surrénale, d’autres, etc.)?

Maladie héréditaire (p.ex. trouble du développement, autre, etc.)?

Maladie immunitaire (p.ex. maladie auto-immune, déficit immunitaire, etc.)?

Trouble de l'alimentation (p.ex. sécheresse de la bouche, reflux, anorexie, boulimie, etc.)?

Maladies courantes (p.ex. otite, sinusite, pharyngite, etc.)?

Autre maladie grave?


Autres informations qui peuvent être importantes pour nous?

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